BLOG | Οστεοπόρωση

Αλουμανής Κυριάκος, Ενδοκρινολόγος, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρικός Σύμβουλος Ενδοκρινολογίας ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ ΛΙΛΛΥ

Η αναδιαμόρφωση των οστών (ή ο μεταβολισμός των οστών) είναι μια δια βίου διαδικασία κατά την οποία ώριμος οστίτης ιστός απομακρύνεται από τον σκελετό (οστική απορρόφηση) και σχηματίζεται νέος οστίτης ιστός (οστική εναπόθεση). Αυτη η διεργασία ελέγχει την αναμόρφωση ή την αντικατάσταση του οστού μετά από τραυματισμούς όπως κατάγματα αλλά και μικρο-βλάβες, που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της σωματικής δραστηριότητας. Η αναδιαμόρφωση ανταποκρίνεται επίσης στις λειτουργικές απαιτήσεις της μηχανικής φόρτισης, μεταβάλλοντας ανάλογα με αυτές τη μάζα και τη γεωμετρία των οστών. Έτσι, στους ενήλικες, περίπου 10% του σκελετού αντικαθίσταται κάθε χρόνο. Τα κύτταρα που πρωταγωνιστούν σε αυτή τη διαδικασία είναι τα οστεοκύτταρα, οι οστεοβλάστες και οι οστεοκλάστες. Τα πρώτα αντιλαμβάνονται τις τοπικές ανάγκες αναδιαμόρφωσης και σε συνεργασία με τους οστεοβλάστες «προσκαλούν» τους οστεοκλάστες στην περιοχή για να αφαιρέσουν θεμέλια ουσία. Κατόπιν οι οστεοβλάστες επιστρώνουν καινούργα θεμέλια ουσία και η αντικατάσταση του οστού ολοκληρώνεται με τη μακροχρόνια επιμετάλλωση αυτής.

Πόσο γρήγορα ανακατασκευάζονται τα οστά; Υπάρχει μια περίοδος περίπου 90 ημερών στην οποία ολοκληρώνεται η διαδικασία αντικατάστασης του παλαιού με νέο οστό σε κάθε σημείο που καλούμε «οστική ανακατασκευαστική μονάδα». Αν επιταχυνθεί ο ρυθμός οστικής ανακατασκευής δεν μπορούν να καλυφθούν εξολοκλήρου οι οπές που ανοίγουν, με αποτέλεσμα την απώλεια οστού και σταδιακά τη δημιουργία οστεοπόρωσης. Η οστεοπόρωση ορίζεται ως μια σκελετική διαταραχή, που χαρακτηρίζεται από μειωμένη οστική αντοχή εκθέτοντας έτσι, ένα άτομο σε αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων. Η οστική αντοχή αντιπροσωπεύεται πρωταρχικά από την οστική πυκνότητα αλλά και την ποιότητα του οστού. Σε περίπτωση που επιβραδυνθεί ο ρυθμός οστικής ανακατασκευής συσσωρεύεται παλαιό οστό που ασβεστώνεται και φαίνεται ψευδώς «περισσότερο» στη μέτρηση οστικής μάζας.

Ανάμεσα στους παράγοντες που επιδρούν στην αναδιαμόρφωση (ή ανακατασκευή) των οστών, οι θυρεοειδικές ορμόνες έχουν σημαντικό ρόλο, καθώς ασκούν επιδράσεις στην ανάπτυξη του σκελετού, τη γραμμική ανάπτυξη και τη διατήρηση της οστικής μάζας και της αντοχής στο σκελετό των ενηλίκων. Αν και ξέρουμε ότι υπάρχει άμεση δράση των θυρεοειδικών ορμονών στους οστεοβλάστες, ακόμα δεν είμαστε απόλυτα σίγουροι για τους μηχανισμούς δράσης στους οστεοκλάστες (άμεση ή έμμεση δράση;) και τα οστεοκύτταρα.

Στα παιδιά, οι θυρεοειδικές ορμόνες είναι απολύτως απαραίτητες για τη γραμμική ανάπτυξη (την αύξηση του ύψους). Πιθανός υποθυρεοειδισμός (ανεπάρκεια θυρεοειδικών ορμονών) μπορεί να προκαλέσει καθυστερημένη σκελετική ανάπτυξη και κοντό ανάστημα με επιβράδυνση στην ωρίμανση των οστών. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η μετά τη γέννηση αναστολή της ανάπτυξης οδηγεί σε περίπλοκες σκελετικές δυσπλασίες. Η θεραπεία συνήθως αποκαθιστά το ανάστημα και περιορίζει τις ανωμαλίες. Ο παιδικός υπερθυρεοειδισμός (περίσσεια θυρεοειδικών ορμονών), από την άλλη, οδηγεί σε επιτάχυνση της οστεοποίησης με αύξηση του γραμμικού ρυθμού ανάπτυξης. Παραδοξώς, η ταχεία πρόοδος στην ηλικία των οστών μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα πρόωρη σύντηξη των πλακών ανάπτυξης και πρόωρη διακοπή της ανάπτυξη που οδηγεί σε μόνιμα κοντό ανάστημα. Σε σοβαρή θυρεοτοξίκωση σε μικρά παιδιά, πρόωρη σύντηξη κρανιακων ραφών μπορεί να οδηγήσει σε κρανιοσυνόστωση με νευρολογικά επακόλουθα.

Στους ενήλικες ασθενείς, οπου έχει επιτευχθεί ήδη η κορυφαία οστική μάζα και το κορυφαίο ύψος, οι ανωμαλίες των θυρεοειδικών ορμονών επηρεάζουν τη σκελετική υγεία σε βαθμό ανάλογο της βαρύτητας της θυρεοειδικής βλάβης. Έτσι, στους ενήλικες ο κλινικός υποθυρεοειδισμός (που χαρακτηρίζεται από αύξηση στην TSH με ταυτόχρονη μείωση των περιφερικών ορμονών T3 και Τ4) οδηγεί σε βραδεία ανακατασκευή, αύξηση της εναπόθεσης ασβεστίου και αύξηση της οστικής μάζας χωρίς αλλαγή στον όγκο των οστών. Ωστόσο, από τις μέχρι τώρα μελέτες, δεν είμασε σίγουροι σχετικά με τη συσχέτιση του υποθυρεοειδισμού με τα κατάγματα. Μάλιστα μια πρόσφατη μελέτη αναφέρει ότι η μακροπρόθεσμη συσχέτιση του υποθυρεοειδισμού με κατάγματα οφείλεται στην υπερβολικά επιθετική θεραπεία υποκατάστασης (δηλαδή στην αγωγή των ασθενών). Αντίθετα ο κλινικός υπερθυρεοειδισμός (που χαρακτηρίζεται από μεγάλη μείωση της TSH με ταυτόχρονη αυξημένη συγκέντρωση των περιφερικών ορμονών T3 και Τ4) είναι ξεκάθαρα σημαντική αιτία οστεοπόρωσης και καταγμάτων λόγω του πολύ υψηλού ρυθμού οστικής ανακατασκευής που προκαλεί. Η θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού αποκαθιστά τη βλάβη στα οστά, όμως φαίνεται να αφήνει ένα έλλειμα αποκατάστασης ιδίως στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Μεγάλη είναι η σύγχιση σχετικά με μικρές διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας αλλά και με τη χρήση θυρεοειδικών φαρμάκων. Οι καταστάσεις που χαρακτηρίζονται «υποκλινικές» και που αφορούν μεταβολές της TSH αλλά με τις περιφερικές ορμόνες T3 και Τ4 εντός φυσιολογικών ορίων, είναι σχεδόν η απόλυτη πλειοψηφία σε ένα ενδοκρινολογικό Ιατρείο. Για τις καταστάσεις αυτές, οι μελέτες φαίνεται να συμφωνούν ότι για το μεν υποκλινικό υποθυρεοειδισμό δε φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων αν και μερικές φορές η υπέρμετρα εντατική θεραπεία του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού με θυροξίνη μπορεί να οδηγήσει σε υποκλινικό υπερθυρεοειδισμό (φαρμακευτικό). Αντίθετα, ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός σχετίζεται τόσο με μείωση της οστικής πυκνότητας όσο και με αυξημένο κίνδυνο καταγμάτων, οπου, ειδικά σε TSH<0.1 mIU/l έχουμε αύξηση της πιθανότητας κατά 2 φορές για κάταγμα ισχίου και κατά 3.5 φορές για κατάγματα στους σπονδύλους, με το μεγαλύτερο κίνδυνο να αφορά στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Μελέτες δε, έχουν επισημάνει διαφορές στην επίπτωση κατάγματος σε χαμηλά επίπεδα TSH, ακόμα και όταν αυτή βρίσκεται εντός του φυσιολογικού εύρους αναφοράς. Αντίστοιχα, σε φαρμακευτική χορήγηση μεγάλων δόσεων θυροξίνης πχ σε καρκίνο θυρεοειδούς φαίνεται να αυξάνει ο κίνδυνος καταγμάτων στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Ως εκ τούτου τίθεται το δίλημμα αν πρέπει να ακολουθείται η παλαιά πρακτική χορήγησης θεραπείας με μεγάλες δόσεις θυροξίνης για αντιμετώπιση όζων θυρεοειδούς ειδικά μετά την εμμηνόπαυση. Η απάντηση τείνει να είναι αρνητική καθώς η υπερβολική αγωγή με L-θυροξίνη που οδηγεί στην καταστολή της TSH συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο κολπικής μαρμαρυγής, συμβάματα στεφανιαίας καρδιακής νόσου και σημαντική απώλεια οστικής μάζας σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες. Στο σημείο αυτό αξίζει να επισημανθεί σε σχέση με την οζώδη βρογχοκήλη, ότι εφόσον αυτή δε συνοδεύεται από διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας, δεν επηρεάζει την οστική λειτουργία, αποτελεί δε τοπικό πρόβλημα που αφορά μόνο το θυρεοειδικό παρέγχυμα.

Συνοψίζοντας, οι θυρεοειδικές νόσοι, αναλόγως της βαρύτητάς τους μπορεί να μεταβάλλουν τη φυσιολογική οστική εναλλαγή, επηρεάζοντας τον οστικό μεταβολισμό και άρα την υγεία των οστών. Η ηλικία κατά την οποία αυτές επισυμβαίνουν έχει ιδιαίτερη σημασία (παιδική ηλικία, ενήλικες, μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες). Τέλος η θεραπεία με θυροξίνη πρέπει να χορηγείται λαμβάνοντας υπόψιν μεταξύ άλλων και τη σκελετική ακεραιότητα με θεραπευτικούς στόχους που θα είναι ασφαλείς για κάθε ηλικία.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

• NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA. 2001;285(6):785–795. doi:10.1001/jama.285.6.785
• Williams, G.R. & Bassett, J.H.D. Thyroid diseases and bone health. J Endocrinol Invest (2018) 41: 99. https://doi.org/10.1007/s40618-017-0753-4
• Gietka-Czernel M. The thyroid gland in postmenopausal women: physiology and diseases. Przegla̜d Menopauzalny = Menopause Review. 2017;16(2):33-37. doi:10.5114/pm.2017.68588.
• Abrahamsen, B., Jørgensen, H. L., Laulund, A. S., Nybo, M., Bauer, D. C., Brix, T. H. and Hegedüs, L. (2015), The Excess Risk of Major Osteoporotic Fractures in Hypothyroidism Is Driven by Cumulative Hyperthyroid as Opposed to Hypothyroid Time: An Observational Register-Based Time-Resolved Cohort Analysis. J Bone Miner Res, 30: 898–905.
• Blum MR, Bauer DC, Collet T, et al, Subclinical Thyroid Dysfunction and Fracture RiskA Meta-analysis. JAMA. 2015;313(20):2055–2065. doi:10.1001/jama.2015.5161
• Biondi B, Bartalena L, Cooper DS, Hegedüs L, Laurberg P, Kahaly GJ. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. European Thyroid Journal. 2015;4(3):149-163. doi:10.1159/000438750.

OST/ART/15_01_2018