Blog | Οστεοπόρωση

Οστεοπόρωση: Διάγνωση και Παρακολούθηση

Γιώργος Κ. Κάκκος, Ορθοπαιδικός χειρουργός

Η οστεοπόρωση είναι μία συστηματική σκελετική πάθηση όπου εκδηλώνεται με χαμηλή οστική μάζα και αλλαγές στην οστική δομή και έχει ως επίπτωση την αυξημένη ευθραυστότητα των οστών και την πρόκληση αναίτιων καταγμάτων1.

Η οστεοπόρωση και τα συχνά κατάγματα που την συνοδεύουν αποτελούν μια πολύ συχνή πάθηση που εμφανίζεται τόσο στις γυναίκες όσο και στους άνδρες, καθώς συνδέεται με την αύξηση του μέσου όρου ηλικίας. Οι γυναίκες που ανήκουν στη λευκή φυλή παρουσιάζουν αθροιστικό δια βίου κίνδυνο σε ποσοστό 16% να βιώσουν κάταγμα στο σπόνδυλο, 15% κάταγμα στον καρπό (Colles’) και 16% κάταγμα στο ισχίο2,3. Στην Ευρώπη, η συχνότητα των σπονδυλικών καταγμάτων στις γυναίκες είναι 10,7/1000 άτομα ανά έτος και 5,7/1000 άτομα στους άνδρες4, ενώ των μη σπονδυλικών χαμηλής ενέργειας είναι για τις γυναίκες 19/1000 και για τους άνδρες 7,3/1000 ανά έτος5.

Τα κατάγματα του ισχίου αυξάνουν τη θνησιμότητα κατά 6-37%, ανάλογα με την προηγούμενη κατάσταση υγείας των ασθενών, ενώ το 20% των θανάτων συμβαίνουν τον 1ο μήνα μετά το κάταγμα.

Κλινική εικόνα της οστεοπόρωσης

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΤΥΠΟΥ Ι

Η οστεοπόρωση τύπου Ι παρουσιάζεται σε σχετικά νέες γυναίκες στα πρώτα 15 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση. Για το λόγο αυτό, ονομάζεται και μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπόρωση. Η οστεοπόρωση τύπου Ι προσβάλλει κυρίως τα σπογγώδη οστά, όπως είναι τα σπονδυλικά σώματα και το περιφερικό άκρο της κερκίδας.

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΤΥΠΟΥ ΙΙ

Παρουσιάζεται σε ηλικιωμένα άτομα (μετά το 70o έτος) και των δύο φύλων, με υπεροχή όμως των γυναικών 3 προς 1, σε σχέση με τους άνδρες. Προσβάλλει κυρίως τα φλοιώδη οστά και χαρακτηρίζεται από κατάγματα του περιφερικού σκελετού, συχνότερα του άνω άκρου του μηριαίου οστού. Τα κατάγματα αυτά αποτελούν μία βασική αιτία νοσηρότητας και αυξημένης θνησιμότητας της τρίτης ηλικίας8.

Πώς γίνεται η διάγνωση της οστεοπόρωσης

Σύμφωνα με τις σημερινές απόψεις, κάθε ασθενής πρέπει να αντιμετωπίζεται σαν εξατομικευμένη περίπτωση και επομένως σαν μια μοναδική διάγνωση και θεραπεία (personalized medical approach)10.

Το γυναικολογικό ιστορικό11 (καθυστερημένη εμμηναρχή, ηλικία εμμηνόπαυσης12,13 , τοκετοί, γαλουχία) είναι σημαντικές παράμετροι στον καθορισμό του κινδύνου ανάπτυξης της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης.

Τα στοιχεία του ιατρικού ιστορικού που πρέπει να ερωτώνται είναι πρακτικά πολλά, μερικά από τα οποία παρατίθενται παρακάτω τα οποία αποτελούν και παράγοντες αυξημένου κινδύνου:

  • Η ηλικία: Είναι από πολλά χρόνια αναγνωρισμένη η μεγάλη αύξηση της συχνότητας των καταγμάτων του ισχίου μετά την ηλικία των 70 ετών, όπως και η σταθερά ανοδική αυτή των σπονδυλικών καταγμάτων μετά την ηλικία των 50 ετών14-15.
  • Το φύλο: Εντυπωσιακή διαπιστώνεται από όλες τις επιδημιολογικές μελέτες η αυξανόμενη ήδη από τα πρώτα μετεμμηνοπαυσιακά χρόνια αύξηση της επιπτώσεως των σπονδυλικών καταγμάτων, αντίθετα από τους άνδρες, για τους οποίους αυτό συμβαίνει μετά τα 65 έτη16-17.
  • Ο δείκτης μάζας σώματος (BMI): Με αφορμή διάφορες παθολογικές καταστάσεις - παθήσεις που οδηγούν σε χαμηλό BMI, τεκμηριώνεται αναμφίβολα αυξημένος κίνδυνος κατάγματος σε άτομα με δείκτη χαμηλότερο του 20 (πάνω από 10% πιθανότητα κατάγματος ισχίου στα επόμενα 10 χρόνια για γυναίκες 65 ετών), ανεξάρτητα από την αιτία που τον δημιούργησε και ανεξάρτητα από άλλους παράγοντες κινδύνου για κάταγμα που το άτομο πιθανώς έχει18.
  • Προηγούμενο κάταγμα χαμηλής βίας: Ο σχετικός κίνδυνος αυξάνεται κατά 1,5 έως 9,5 φορές, ανάλογα με τον αριθμό των προηγουμένων καταγμάτων, την ανατομική θέση εμφάνισής τους και την ηλικία του ασθενούς.

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΙΣΧΙΟΥ ΓΟΝΕΩΣ

Αγωγή με κορτικοειδή: Οριοθετούνται ως δόση τα τουλάχιστον 5 mg πρεδνιζολόνης την ημέρα και ως χρόνος αγωγής οι τουλάχιστον 3 μήνες.

ΕΝΕΡΓΟ ΚΑΠΝΙΣΜΑ

Κατάχρηση οινοπνεύματος: Τρεις μονάδες (30 gr καθαρού οινοπνεύματος) ή περισσότερες την ημέρα.

ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ

Πτώσεις

Κλινική εξέταση

Μέτρηση του σωματικού ύψους και βάρους

Η απώλεια ύψους μεγαλύτερη των 2.0 εκ. κατά τη διάρκεια 1-3 ετών θεωρείται θετικό εύρημα ύπαρξης οστεοπόρωσης ή σπονδυλικού κατάγματος19. Η κύφωση είναι η κύρια σπονδυλική παραμόρφωση που συνοδεύει την οστεοπόρωση. Έλεγχος ισορροπίας και κινδύνου πτώσεων με κλινικές δοκιμασίες.

Κλινικοεργαστηριακός έλεγχος

  1. Ασβέστιο ορού (διορθωμένο ως προς αλβουμίνη ορού)
  2. Φωσφόρος του ορού
  3. Γενική αίματος
  4. ΤΚΕ
  5. Κρεατινίνη ορού
  6. Αλκαλική φωσφατάση ορού (ALP)
  7. Θυρεοειδοτρόπος ορμόνη (TSH)-Παραθορμόνη(PTH)-Τεστοστερόνη ορού(άντρες)
  8. 25 (OH) βιταμίνη D ορού
  9. Ασβέστιο ούρων του 24ώρου

Μέθοδος απορροφησιομετρίας διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνων Χ/DXA

Η μέθοδος της απορροφησιομετρίας διπλοενεργειακής δέσμης ακτίνων Χ/DXA, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας/WHO, ανήκει μαζί με την ογκομετρική ποσοτική υπολογιστική τομογραφία/vQCT στις πρωτεύουσες μεθόδους μέτρησης της οστικής πυκνότητας/

Η DXA αποτελεί την μέθοδο εκλογής.

To λαμβανόμενο αποτέλεσμα ονομάζεται μέση τιμή οστικής πυκνότητας (BMD/bone mineral density), εκφράζεται σε g/cm2 και είναι ανάλογη της πραγματικής οστικής μάζας, εφόσον η σχέση κολλαγόνου προς υδροξυαπατίτη είναι σταθερή.

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας/WHO, η BMD εκτιμάται με βάση το Τ-score, δηλαδή τις σταθερές αποκλίσεις/SD από τις οποίες διαφέρει η BMD του εξεταζομένου ασθενούς από τη BMD υγιών νεαρών ατόμων αναφοράς.

Μέθοδος Ποσοτικής υπερηχοτομογραφίας /QUS

Στηρίζεται στην παραγωγή και ανίχνευση δέσμης υπερήχων, μέσω μετατροπέων ενέργειας υψηλής διακριτικής ικανότητος (ηχοβολέων/transducers) και οι μετρήσεις γίνονται κύρια στο οπίσθιο τμήμα της πτέρνας

Μέθοδος Υπολογιστικής ποσοτικής Υπερηχοτομογραφίας/QCT

Μέθοδος Περιφερικής Υπολογιστικής ποσοτικής υπερηχοτομογραφίας/pQCT

Μέθοδος Μαγνητικού συντονισμό/MRI, κυρίως για διάκριση οστεοπορωτικών καταγμάτων.

FRAX: Ο πιο γνωστός πλέον αλλά και ευρύτατα αποδεκτός τρόπος υπολογισμού του 10ετούς καταγματικού κινδύνου είναι μέσω του μοντέλου FRAX. Το μοντέλο διατίθεται ελεύθερα μέσω του διαδικτύου (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) και είναι δυνατόν να εκτιμήσει τον καταγματικό κίνδυνο σε ασθενείς διαφορετικών εθνικοτήτων, συμπεριλαμβανομένης και της ελληνικής. Συγκεκριμένα, με τον υπολογισμό μέσω του FRAX εκτιμάται και ποσοτικοποιείται η επίδραση στον κίνδυνο κατάγματος (μείζονος οστεοπορωτικού και ισχίου) των κάτωθι παραμέτρων: ηλικία, ύψος, βάρος, ιστορικό προηγούμενου οστεοπορωτικού κατάγματος και ισχιακού κατάγματος του γονέα, κάπνισμα, χρήση κορτικοειδών, ρευματοειδούς αρθρίτιδας, δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης και χρήσης αλκοόλ.

Παρακολούθηση της οστεοπόρωσης

Ποιοι χρειάζονται θεραπεία;

Τον Ιούλιο του 2017 εγκρίθηκαν από την ολομέλεια του ΚΕ.Σ.Υ.και ισχύουν οι ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ - 2017, με βάση τις οποίες αναπτύχθηκε το πρωτόκολλο συνταγογράφησης για την οστεοπόρωση. Το πρωτόκολλο ενσωματώνει το FRAX στην διαδικασία επιλογής ατόμων για θεραπεία πρόληψης καταγμάτων χαμηλής βίας. Οι επιμέρους περιπτώσεις ατόμων, τα οποία πρέπει να λάβουν θεραπευτική αγωγή, αναλύονται ως εξής:

  • Σπονδυλικό κάταγμα χαμηλής βίας.
  • Κάταγμα ισχίου χαμηλής βίας.
  • Περισσότερα από ένα έτερα κατάγματα χαμηλής βίας (π.χ. κάταγμα κερκίδας).
  • Μέτρηση οστικής πυκνότητας ισχίου (ολικό ισχίο ή αυχένας μηριαίου) ή/και Ο.Μ.Σ.Σ. με Τ score ≤-2,5.
  • Μέτρηση οστικής πυκνότητας με Τ score μεταξύ -1,0 και -2,5 (οστεοπενία) αλλά με 10-ετή καταγματικό κίνδυνο (FRAX) ≥10% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα ή/και ≥2,5% για κάταγμα ισχίου, για άτομα ηλικίας 50-75 ετών.
  • Μέτρηση οστικής πυκνότητας με Τ score μεταξύ -1,0 και -2,5 (οστεοπενία) αλλά με 10-ετή καταγματικό κίνδυνο (FRAX) ≥15% για μείζον οστεοπορωτικό κάταγμα ή/και ≥5% για κάταγμα ισχίου, για άτομα ηλικίας άνω των 75 ετών.

Συνοπτικά αναφερόμαστε στην φαρμακευτική αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης που συνίσταται στα:

  1.  Διφωσφονικά (μεγαλύτερη χρησιμοποιούμενη ομάδα)
  2. Εκλεκτικοί τροποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων (SERMS)
  3. Θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης
  4. Ασβέστιο, βιταμίνη D και μεταβολίτες της βιταμίνης
  5. Αναβολική θεραπεία, τεριπαρατίδη και αμπαλοπαρατίδη.
  6. Δενοσουμάμπη

Η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας ενός θεραπευτικού σχήματος για την οστεοπόρωση γίνεται κατά αραιά διαστήματα (συνήθως ανά 6 ή 12 μήνες) και βασίζεται σε κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια. Στα κλινικά κριτήρια εξετάζονται κατά σειρά, η ύπαρξη πόνου, η κινητικότητα του ασθενούς, το ιστορικό νέων καταγμάτων και η εμφάνιση παρενεργειών από τη θεραπεία. Ακολούθως, πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά το βάρος και το ύψος του ασθενoύς και ο βαθμός της κύφωσης.

Εργαστηριακά, ο ασθενής πρέπει να επανεξετάζεται αρχικά με μέτρηση της οστικής πυκνότητας της σπονδυλικής στήλης ή του ισχίου ή και των δύο περιοχών. Στην Eικόνα 1 αναφέρονται τα στοιχεία μίας πιθανής εξέλιξης (καμπύλης) των τιμών της οστικής πυκνότητας κατά τη διάρκεια μίας τετραετούς αγωγής με ένα θεραπευτικό σχήμα οστεοπόρωσης. Ο ιατρός με βάση αυτό το διάγραμμα μπορεί να ελέγξει την αξιοπιστία των μετρήσεων της οστικής πυκνότητας και να κρίνει εάν απαιτείται περαιτέρω έλεγχος του ασθενούς.

Εικόνα 1
  1. Πιθανή εξέλιξη ενός θεραπευτικού σχήματος για την οστεοπόρωση. Στην καμπύλη A, η προοδευτική ελάττωση μετά την παροδική αύξηση απαιτεί αλλαγή της θεραπείας ή τουλάχιστον προσωρινή διακοπή της. Στην καμπύλη B, μία αποτελεσματική θεραπεία οδηγεί σε plateau, χωρίς όμως να ακολουθεί μείωση. Στην περίπτωση αυτή εξαντλήθηκαν οι δυνητικές οστεοπαραγωγικές ικανότητες του σκελετού. H συνέχιση της θεραπείας αποβλέπει μόνο στη διατήρηση των κεκτημένων κερδών. Στην καμπύλη Γ, η αύξηση της οστικής πυκνότητας γίνεται κατά ώσεις, με μεσοδιαστήματα plateau. Στην περίπτωση αυτή η θεραπεία συνεχίζεται όσο διαρκεί η κλιμακωτή αύξηση της οστικής πυκνότητας.

Ο επαναληπτικός βιοχημικός έλεγχος των οστικών δεικτών συνήθως απαιτείται σε περιπτώσεις μείωσης της οστικής πυκνότητας, παρά τη χορηγούμενη θεραπεία. Ο έλεγχος αυτός βοηθάει, επίσης, στον ποιοτικό έλεγχο των μετρήσεων της οστικής πυκνότητας. Ειδικά σε περίπτωση συστηματικής χορήγησης βιταμίνης D συνιστάται ο έλεγχος του ασβεστίου των ούρων 24ώρου ανά 6μηνο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Consensus Development Conference Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis (1993). Am J Med 94:646-650.

2.7 ΕΛΙΟΣ κατευθυντήριες γραμμές για την διάγνωση και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλάδα-2017 .

8. Court-Brown CM, Caesar B (2006) Epidemiology of adult fractures: A review. Injuty 37:691.

9. WHO , Summary meeting report Brussels, Belgium 5-7 May 2004.

10. Naylor S, Chen JY (2010) Unraveling human complexity and disease with systems biology and personalized medicine. Per Med 7(3):275-289.

11. Naylor S, Chen JY (2010) Unraveling human complexity and disease with systems biology and personalized medicine. Per Med 7(3):275-289.

12. Naylor S, Chen LY (2010) Unraveling human complexity and disease with systems biology and personalized medicine Per Med 7(3):275-289.

13. Bijlsmaa AY, Maskersb CG, et al (2012) Chronology of age-related disease definitions: Osteoporosis and sarcopenia. Ageing Research Reviews 320-324.

Σας φάνηκε χρήσιμη η δημοσίευση;