Blog | Διαβήτης

Ινσουλινοθεραπεία στο διαβήτη κύησης

Τσαγκαράκη Γεωργία- Ενδοκρινολόγος

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης (ΣΔΚ) είναι μία ξεχωριστή κατηγορία σακχαρώδους διαβήτη και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση διαταραγμένου μεταβολισμού υδατανθράκων κατά την κύηση.

Ο πλακούντας εκκρίνει «διαβητογόνες» ορμόνες (αυξητική ορμόνη, κορτιζόλη, προλακτίνη, προγεστερόνη, πλακουντιακό λακτογόνο) που οδηγούν στην αύξηση της αντίστασης των περιφερικών ιστών στην ινσουλίνη. Η μεταβολική αυτή διεργασία αποσκοπεί στην εξασφάλιση της παροχής των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών, και φυσικά, της γλυκόζης στο έμβρυο. Σε κάποιες γυναίκες που η λειτουργία του παγκρέατος δεν μπορεί να ανταπεξέλθει σε αυτές τις κατά τα άλλα φυσιολογικές αλλαγές, εμφανίζεται ο σακχαρώδης διαβήτης κύησης. Μετά τον τοκετό, λόγω της πτώσης των ορμονών, η ρύθμιση του σακχάρου αίματος επιστρέφει στην φυσιολογική κατάσταση.

Η επίπτωση του σακχαρώδους διαβήτη κύησης ποικίλει ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετάται. Στην Ελλάδα εμφανίζεται περίπου στο 8-15% των κυήσεων. Το ανησυχητικό είναι ότι φαίνεται να υπάρχει μία αυξητική τάση, η οποία πιθανόν μπορεί να αποδοθεί στην αύξηση του μέσου ηλικιακού όρου που οι Ελληνίδες επιλέγουν να κάνουν οικογένεια, καθώς και στην αύξηση των ποσοστών της παχυσαρκίας.

Παράγοντες κινδύνου για το διαβήτη κύησης

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη κύησης είναι το αυξημένο σωματικό βάρος (δείκτης μάζας σώματος >30), η ηλικία >35 ετών, το ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη κύησης σε προηγηθείσα εγκυμοσύνη, η γέννηση στο παρελθόν μακροσωμικού νεογνού, η παρουσία οικογενειακού ιστορικού (διαβήτης σε συγγενείς α΄ βαθμού), το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και η εθνικότητα.

Συνέπειες σακχαρώδους διαβήτη κύησης

Οι συνέπειες του σακχαρώδους διαβήτη κύησης αφορούν τόσο την υγεία του εμβρύου, όσο και της μητέρας. Οι επιπλοκές αυτές είναι κίνδυνος εμφάνισης πολυυδράμνιου, προεκλαμψίας, μακροσωμίας, οργανομεγαλίας (ηπατομεγαλίας, καρδιομεγαλίας), πιθανά ελλείματα του νευρικού σωλήνα (σπάνια), ενδομήτριος θάνατος, πρόωρος τοκετός. κίνδυνος τραυματισμού της μητέρας και του νεογνού κατά τον τοκετό. Επιπλοκές του νεογνού που συνδέονται με τον σακχαρώδη διαβήτη κύησης είναι η υπογλυκαιμία, η υπασβεστιαιμία, η υπομαγνησαιμία, ο ίκτερος και η αναπνευστική δυσχέρεια. Μακροπρόθεσμα συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο να εμφανιστεί στο παιδί παχυσαρκία και μεταβολικό σύνδρομο. Η μητέρα μπορεί να αναπτύξει αργότερα σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Διάγνωση και αντιμετώπιση του διαβήτη κύησης

Η διάγνωση του Σακχαρώδους Διαβήτη Κύησης μπορεί να τεθεί ακόμα και στην αρχή της εγκυμοσύνης, όταν το σάκχαρο νηστείας είναι > 92 mg/dl. Εάν το σάκχαρο είναι < 92 mg/dl, τότε ακολουθεί ο έλεγχος με καμπύλη σακχάρου (OGTT) στην 24η-28η εβδομάδα κύησης, με 75γρ ή με 100γρ γλυκόζης. Εάν κάνουμε την καμπύλη των 75γρ, τότε αυτή είναι παθολογική όταν έστω μία τιμή υπερβαίνει τα όρια (σάκχαρο νηστείας < 92 mg/dl, 1 ώρα μετά < 180mg/dl, 2 ώρες μετά < 153mg/dl). Εάν κάνουμε την καμπύλη των 100γρ, τότε αυτή είναι παθολογική όταν τουλάχιστον δύο από τις τιμές υπερβαίνουν τα όρια (σάκχαρο νηστείας < 95 mg/dl, 1 ώρα μετά < 180mg/dl, 2 ώρες μετά < 155mg/dl, 3 ώρες μετά < 140 mg/dl). 1

Με τη διάγνωση του ΣΔΚ η έγκυος πρέπει να τεθεί σε μία ισορροπημένη διατροφή με στόχο τη βέλτιστη ρύθμιση του σακχάρου αίματος παρέχοντας ταυτόχρονα τις απαραίτητες θρεπτικές ουσίες στο έμβρυο.2 Επίσης στόχος της διαιτητικής παρέμβασης είναι η αποφυγή της κέτωσης. Η αναλογία των θρεπτικών συστατικών που προτείνεται είναι υδατάνθρακες 40-50%, πρωτεΐνες 20-25% και λίπη 30-40%, κατανεμημένα σε 3 γεύματα και 3 γευματίδια. Η έγκυος πρέπει να τρώει μικρά και συχνά γεύματα για την καλύτερη ρύθμιση του σακχάρου στο αίμα. Απαραίτητη είναι η μέτρηση του σακχάρου αίματος με μετρητή 4 φορές την ημέρα ή και παραπάνω εάν θεωρηθεί σκόπιμο από τον γιατρό. Οι μετρήσεις γίνονται το πρωί όταν ξυπνήσουμε, πριν το πρωινό γεύμα (σάκχαρο νηστείας) και 1 ή 2 ώρες μετά την έναρξη του γεύματος (πρωινό, μεσημεριανό και βραδινό). Προτιμάται η μέτρηση 1 ώρα μετά το γεύμα καθώς μελέτες έχουν δείξει ότι αυτή η τιμή είναι καλύτερος προγνωστικός παράγοντας για το σωματικό βάρος του παιδιού κατά τη γέννηση σε σχέση με το σάκχαρο νηστείας. Εκτός από τη σωστή διατροφή συστήνεται η ήπια άσκηση (π.χ. περπάτημα) εφόσον βέβαια ο γυναικολόγος το επιτρέπει.

Εάν οι τιμές του σακχάρου αίματος κατά την παρακολούθηση είναι:

  • Σάκχαρο νηστείας > 95 mg/dl
  • 1 ώρα μετά το φαγητό > 140 mg/dl
  • 2 ώρες μετά το φαγητό > 130 mg/dl

τότε αυτό σημαίνει ότι η δίαιτα δεν επαρκεί για να έχουμε σωστή ρύθμιση, όποτε πρέπει να προχωρήσουμε σε έναρξη ινσουλίνης.3

Η θεραπεία με ινσουλίνη είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία για τον διαβήτη στην κύηση. Τα αντιδιαβητικά δισκία δεν χρησιμοποιούνται.

Οι τύποι ινσουλινών που μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην εγκυμοσύνη είναι η κρυσταλλική, τα ανάλογα ταχείας δράσης aspart και lispro, η ισοφανική και το ανάλογο μακράς δράσης detemir. Κάθε τύπος ινσουλίνης έχει διαφορετικό χρόνο έναρξης δράσης καθώς και διαφορετική διάρκεια δράσης. Πιο αναλυτικά, η κρυσταλλική ινσουλίνη αρχίζει να δρα περίπου 30’ μετά την υποδόρια χορήγηση, με μέγιστη δράση μετά από 1-3 ώρες ενώ η συνολική διάρκεια δράσης δεν ξεπερνά τις 6-8 ώρες. Η δράση των αναλόγων ταχείας δράσης aspart και lispro αρχίζει νωρίτερα σε σύγκριση με την κρυσταλλική. Περίπου 10-15’ μετά τη χορήγησή τους ξεκινούν να δρουν ενώ η μέγιστη δράση τους εκδηλώνεται μετά από 1-2 ώρες και η συνολική διάρκεια δράσης τους δεν ξεπερνά τις 3-5 ώρες. Η ισοφανική ινσουλίνη αρχίζει να δρα περίπου 1-3 ώρες μετά την υποδόρια χορήγηση, με μέγιστη δράση μετά από 5-8 ώρες ενώ η συνολική διάρκεια δράσης δεν ξεπερνά τις 16-18 ώρες. Τέλος, το ανάλογο μακράς δράσης detemir ινσουλίνη αρχίζει να δρα περίπου 1 ½ ώρες μετά την υποδόρια χορήγηση, δεν παρουσιάζει χρονική αιχμή στη δράση της, ενώ η συνολική διάρκεια δράσης δεν ξεπερνά τις 22-24 ώρες.

Η επιλογή του τύπου της ινσουλίνης θα γίνει από το γιατρό, εξετάζοντας τον τύπο της υπεργλυκαιμίας. Εάν έχουμε υπεργλυκαιμία νηστείας (δηλαδή αν οι τιμές σακχάρου πριν το φαγητό είναι αυξημένες) τότε πρέπει να χρησιμοποιηθεί η ισοφανική ινσουλίνη ή το ανάλογο μακράς δράσης detemir. Αν μόνο το πρωινό σάκχαρο νηστείας είναι αυξημένο, τότε προτιμάται η ισοφανική. Κάνοντας τη δόση της ισοφανικής το βράδυ προ ύπνου, εκμεταλλευόμαστε χρονικά την αιχμή της ινσουλίνης προκειμένου να αντιμετωπίσουμε την προγευματική πρωινή υπεργλυκαιμία. Εάν έχουμε μεταγευματική υπεργλυκαιμία, τότε χρησιμοποιείται η κρυσταλλική ινσουλίνη ή τα ανάλογα ταχείας δράσης aspart και lispro. Τα ανάλογα προσφέρουν καλύτερο έλεγχο των τιμών των σακχάρων μετά το φαγητό και μικρότερο κίνδυνο απώτερων υπογλυκαιμιών σε σύγκριση με την κρυσταλλική ινσουλίνη. Επίσης τα ανάλογα έχουν πιο «ευέλικτη» χορήγηση αφού μπορούν να γίνουν λίγο πριν το γεύμα και δεν χρειάζεται να περιμένουμε μισή ώρα για να αρχίσουμε το γεύμα.

Η δόση της ινσουλίνης εξατομικεύεται σε κάθε περίπτωση.4 Παράγοντες που λαμβάνονται υπ’όψιν είναι ο βαθμός της υπεργλυκαιμίας της εγκύου, ο δείκτης μάζας σώματος και η εθνικότητα. Αφού αρχίσει η θεραπεία είναι απαραίτητη η συνέχιση των μετρήσεων σακχάρου για να ελέγχουμε την αποτελεσματικότητά της αλλά και για να κάνουμε όποιες τροποποιήσεις κριθούν σκόπιμες προκειμένου τα σάκχαρα να είναι εντός στόχων, χωρίς όμως να προκαλούμε υπογλυκαιμίες. Γι’ αυτό το λόγο χρειάζεται τακτική επικοινωνία της εγκύου με τον ενδοκρινολόγο της προκειμένου να επεμβαίνουμε άμεσα σε περίπτωση που το σάκχαρο δεν είναι στα όρια που θέλουμε. Σημαντικό ρόλο στη προσαρμογή της δόσης της ινσουλίνης και στην αυστηρότητα του γλυκαιμικού ελέγχου παίζει η υπερηχογραφική παρακολούθηση του εμβρύου εξετάζοντας τη διάμετρο της κοιλιάς του εμβρύου.

Η έγκυος που λαμβάνει ινσουλίνη για να αντιμετωπίσει τον Διαβήτη Κύησης θα πρέπει να είναι ενημερωμένη για το πώς αντιμετωπίζουμε πιθανή υπογλυκαιμία. Κατ’ αρχήν να ξεκαθαρίσουμε ότι κάθε άνθρωπος είναι πιθανό να βιώνει με διαφορετικό τρόπο το χαμηλό σάκχαρο στο αίμα. Αίσθημα πείνας, αδυναμία, ζάλη, εφίδρωση, ωχρότητα, ανησυχία, άγχος, ευερεθιστότητα, πονοκέφαλος και πιο σοβαρά συμπτώματα όπως σύγχυση, διαταραχή όρασης («σκοτείνιασμα», θαμπή όραση, διπλωπία), δυσκολία στην ομιλία. Καλό είναι αν η έγκυος έχει τέτοια συμπτώματα να μετράει το σάκχαρο της με τον μετρητή αφενός για να αναγνωρίσει και μόνη της τα συμπτώματα και αφετέρου, γιατί τα συμπτώματα αυτά δεν συμβαίνουν μόνο στην υπογλυκαιμία (π.χ. η ζάλη μπορεί να οφείλεται σε χαμηλή πίεση, η εφίδρωση σε αυξημένη θερμοκρασία περιβάλλοντος). Όταν τα συμπτώματα είναι ήπια, τότε θα πρέπει η έγκυος να φάει ένα μικρό σνακ (π.χ. μία φρυγανιά με μία φέτα τυρί). Σε πιο έντονα συμπτώματα, καλό θα ήταν να πιεί λίγο χυμό (μισό ποτήρι) και μόλις νιώσει καλύτερα να μετρήσει το σάκχαρο.

Συνοψίζοντας, ο Σακχαρώδης Διαβήτης Κύησης είναι μία κατάσταση που αφορά όλο και περισσότερες εγκυμοσύνες. Τα μέσα που χρησιμοποιούμε για την αντιμετώπισή του είναι σωστή διατροφή, ήπια άσκηση και χορήγηση ινσουλίνης όταν κριθεί σκόπιμο, προκειμένου να εξασφαλίσουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα για την υγεία της μητέρας και φυσικά του εμβρύου.

Βιβλιογραφία

  1. American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes – 2016
  2. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study, 2009
  3. American Congress of Obstetricians and Gynecologists, Practice Bulletin: Gestational Diabetes Mellitus, 2017
Σας φάνηκε χρήσιμη η δημοσίευση;